ダイヤモンド社と共同で行なっていた「海外投資の歩き方」のサイトが終了し、過去記事が読めなくなったので、閲覧数の多いものや、時世に適ったものを随時、このブログで再掲載していくことにします。
今回は2021年7月15日公開の「命の〈価格〉はどのように決められるのか? 日常的につけられている人命の値札と公平性」です（一部改変）。
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新型コロナのような感染症が蔓延して患者が病院に押し寄せると、すべてのひとを治療できず、誰を優先し誰を後回しにするかのルールを決めなくてはならなくなる。日本ではこのトリアージを正面から議論することを嫌い、病院の恣意的な判断を行政やメディアが黙認する不健全な状態が続いているが、日本よりはるかにリベラルな北欧やオランダなど北のヨーロッパでは高齢者に対し、「コロナに感染してもあなたは入院治療を受けることはできない」と通告している。
アルツハイマー型認知症の新薬がアメリカで条件付き承認されたことが大きなニュースになったが、治療費用は年間600万円かかるという。超高齢社会に突入した日本では、今後、認知症患者は確実に増えていくが、この新薬を保険適用して、巨額の財政支出で（あるいは増税して）治療費用を国が負担すべきなのだろうか。
このように、資源の制約があるなかで生命や健康の議論は金銭問題に直結する。トリアージとは、費用対効果の高い患者（若者）への治療を優先し、費用対効果の低い患者（高齢者）を後回しにすることだ。医療のコストとリターンを考えればこれは理にかなっているが、受け入れるのに躊躇するひともいるだろう。
誰もが目をそらしているこの問題に正面から向き合ったのが、ハワード・スティーヴン・フリードマンの『命に〈価格〉はつけられるのか』（南沢篤花訳、慶応義塾出版会）だ。著者のフリードマンはコロンビア大学准教授で、応用物理学の学士号、統計学の修士号、生体医工学の博士号をもつデータサイエンティストで医療経済学者でもある。原題は“Ultimate Price； The Value We Place on Life（究極の価格 わたしたちが人生につける価値）。
「9.11同時多発テロ」犠牲者の値段
フリードマンは最初に、この本のテーマとして４つの重要なことを挙げている。
- 人命には日常的に値札がつけられていること
- こうした値札が私たちの命に予期せぬ重大な結果をもたらすこと
- こうした値札の多くは透明でも公平でもないこと
- 過小評価された命は保護されないまま、高く評価された命よりリスクに晒されやすくなるため、この公平性の欠如が問題であること
このことがよくわかるのが、2001年の9.11同時多発テロ後にアメリカではげしい議論となった補償問題だ。
テロ後、米議会は収入の落ち込む航空業界の支援に数十億ドルを支出すると同時に、テロの負傷者や犠牲者の遺族への補償を決議した。これは航空会社や空港、セキュリティ会社、あるいは世界貿易センターなど、訴訟の対象となりそうな組織への提訴の権利を放棄させるためだった（それ以前のテロでは、政府による犠牲者への補償は行なわれていない）。
この困難な仕事を任されたのが元連邦検事のケネス・ファインバーグで、「9.11テロ犠牲者補償基金」の特別管理者に任命され、「非経済的価値と依存度、経済的価値を組み合わせた公式」を考案した（ファインバーグの物語は マイケル・キートン主演『ワース 命の値段』として2020年に映画化された）。――以下の記述はわかりやすくするために、1ドル＝100円で換算する。
犠牲者への支払い額は、「経済的価値」と「非経済的価値」の合計とされた。このうち「非経済的価値」は一律2500万円で、妻や子どもなど扶養家族がいる場合は、「依存度」として一律１人1000万円が上乗せされた。
大きな問題になったのは犠牲者の「経済的価値」で、予想生涯収入から税金などを差し引いた金額が基準とされた。犠牲者の年齢や引退までの予想勤務年数、それまでに予想される収入増の情報も考慮された。ただし、犠牲者には金融機関に勤務する者も多く、非常に高額な年収の犠牲者家族への莫大な支払いを避けるため、予想年収は2310万円が上限とされた。
このプロセスが完了する2004年6月までに97％の家族が総額7000億円の受け取りに同意し、平均で死者1人につき2億円となった。ただし、補償額の最低が2500万円だったのに対し、最高は7億円を超えており、「ある人の命は、別のある人の30倍近い価値が認められた」。
議論になったのは、女性犠牲者への支払いが平均で男性犠牲者への支払い額の63％にしかならなかったことだ。家庭で子どもの世話をしていたり、高齢者の介護をしていたりした女性は、働いていない分補償額が少なくなった。
また、高卒で比較するにせよ、大卒あるいは修士課程修了で比較するにせよ、黒人は白人より賃金が25～30％少ない。女性は男性より賃金が低く、これは経験年数、教育レベル、年間の勤務時間数、業界、職種、人種、未婚か既婚かを問わず変わらない。こうした人種差やジェンダーギャップが、そのまま補償額に反映された。年齢の影響も顕著で、60歳を超えた犠牲者の補償金は、60歳以下の犠牲者の半分にも満たなかった。
これらはどれも不公正と見なされ、基金には抗議が殺到した。2004年にはファインバーグ自身が、「もしまた同じようなことが起こったら、もしまたテロの犠牲者への補償金が米議会で検討されるようなことがあったら、対象となる受給者はすべて、どのような呼び方をされるにせよ、同額の給付金が非課税で支給されるべきだ、という強い主張が可能である。このような一律支給のアプローチのほうが、管理側にとっても容易なばかりでなく、支給対象者間の格差も最小限に抑えられ、消防士などの救助者の命の犠牲が、株のブローカーや銀行家の犠牲者の命の犠牲より軽く見積もられた、との抗議ができなくなるだろう」と書いた。
もっとも、実際にこのようにしたら、逆の抗議が殺到して収拾がつかなくなったかもしれないが。
「統計的生命価値」を算出する3つの方法
9.11同時多発テロの補償に使われた「命の〈価格〉」の計算方法は「統計的生命価値（VSL:Value of Statistical Life）」と呼ばれる。これには大きく「仮想評価法」「賃金ベース」「顕示選好法」がある。
「仮想評価法（選好意識調査）」は、「何かに対して金銭を支払う意思、あるいは何かと引き換えに金銭を受け取る意思の度合い」を基準にする手法で、具体的には、「1万人に1人が死ぬ事例Xを避けるために、あなたはいくらなら払う意思がありますか？」などと質問する。その回答が９万円だったとすると、1万人がその金額を払った場合、1人の命を救うための値段は9億円になる。
この手法の問題として、調査回答者が全人口を代表しているわけではなく、抽象的な質問は根拠のない憶測や希望的観測（思いつきのいい加減な回答）を生むことが多いとか、不都合なデータポイント（極端な外れ値）を切り捨てているなどがあるが、もっとも深刻なのは「支払うことと支払われることはまったくちがう」だろう。「1000万円もらえるなら一定のレベルのリスクを負ってもいい」ことは、「そのリスクを減らすために1000万円支払ってもいい」ことと同じではない。
2つ目の「賃金によるVSL決定法」では、よりリスクの高い職業に就いた場合、いくら余計に支払われるかを見る。この超過収入が、ひとびとがリスクを受け入れてもいいと考える「価格」だ。
だがこの手法は、どの仕事を引き受けるかに関して求職者に選択肢があることが前提になっている。「求職者は、どの仕事にどれだけ死の危険があるかを知っていて、各仕事によるリスクの増減を理解した上で、よりリスクの高い仕事にはより高額の賃金を要求できなければならない」のだが、現実にはこの条件が満たされることはまれだろう。
さらに問題なのは、個人によってリスク許容度がちがうことで、まったく同じ死亡率の職業でも、上位5％の35億7000万円から下位５％の1億8000万円まで命の〈価格〉に34億円ちかい開きが生じた。
3つ目の「顕示選好法」では、何人の人がリスクを減らすために支払う意思があるか（支払意思額）を基準にする。自転車のヘルメットを例にとると、防護効果の低い安価なヘルメットではなく、高くても防護効果の高いヘルメットを購入するひとがどれくらい増えているかを調べ、「リスク軽減率の増加に対する、より高価なヘルメットに対して支払われる金額の増分の比」が命の〈価格〉になる。
この手法の問題は、購入者ごとに可処分所得の額が異なることを考慮していないことだ。その結果、リスクを減らすための支払い意思を調べたはずが、富裕層は命の〈価格〉が高く、貧困層は安いことを示しただけになってしまった。
1995年、気候変動に関する政府間パネル（IPCC）で、この「統計的生命価値（VSL）」を使って低所得国、中所得国、高所得国の命の〈価格〉を計算したところ、高所得国の国民には貧困国の国民の15倍もの値段がつけられた。これがはげしい非難を浴びたために、2001年には国際的に「1人あたり1億円」を命の価値として用いるようになった。
だがこれは、ゆたかな国の実態とかけ離れている。同じVSLを使った評価では、米環境保護庁（EPA）は70歳以下に3億7000万円、71歳以上に2億3000万円の〈価格〉をつけた。ところがこれも「高齢死亡割引」だと批判されたため、2010年は（年齢にかかわらず）1人当たり9億1000万円、2011年には8億3000万円と評価が変わった。命の〈価格〉はきわめて政治的に決められるのだ。
「今日死ぬ命」と「10年後に死ぬ命」に差をつけられるか
フリードマンは、命の〈価格〉としてもっとも広く使われている統計的生命価値（VSL）は、「ガーベッジ・イン、ガーベッジ・アウト（ゴミを入れたら、ゴミが出力される）」だという。だとしたら、もっとよい算出方法はないのだろうか。
「費用便益分析（cost-benefit analysis）」は、行政や企業など費用（コスト）を支払う側から見た命の〈価格〉だ。
一般的な費用便益分析では、費用（工場の増設）とそれが生み出す利益（増産・増益）を比較し、失敗のリスクを勘案したうえで、コストを投じる経済合理性があるかを判断する。行政の場合は、ある規制（排煙や水質汚染対策）を実施する社会的な費用と、そこから得られる利益（住民の健康や死亡率の低下）を比較する。
「住民が健康になるなら規制はきびしい方がいい」と思うかもしれないが、過剰規制によって工場が操業できなくなれば雇用が失われ地域経済が崩壊してしまうだろう。行政は命の〈価格〉を計算しつつ、どこまで規制するかを判断しなくてはならないのだ。
公害や温室効果ガスのような環境問題で費用便益分析を使うときに難しいのは、現在のコストと将来の利益（それによって救われる命）の比較方法だ。経済学では通常、こうした場合は一定の割引率で将来の利益を現在価値に換算する。
だがそうなると、規制を回避したい側は、利益が生じるのを遠い将来にしたり、割引率を高くすることで、将来価値（規制の必要性）を低く見積もることができる。この計算は事業の費用便益の比較には向いているかもしれないが、対象が「命」だときわめて不都合なことになる。
割引率を3％とすると、今日の約5000人の死は1世紀後の10万人の死と等価になる。今日の人の命は100年後の人の命よりおよそ20倍の価値があるのだ。地球温暖化問題が典型だが、災害が起こるのが十分に遠い未来だと、現在価値はゼロに近づき、悲劇を避けるために支払うコストもゼロになってしまう。こうして、短期で利益の出る規制は支持されやすく、遠い将来にしか利益の見込めない規制は支持されにくくなる。
「今日の1000ドルが10年後の1000ドルより価値があるのは明らかだが、今日の1000人の命は10年後の1000人の命より価値があるのだろうか？」とフリードマンは問う。そして、「すべての命を等価に扱うためには、命が今年救われるか、来年救われるか、あるいは10年後に救われるかに関係なく、割引率は0％を採用するのが妥当である」とする。
企業が安全対策などで費用便益分析を行なうこともある。これも抵抗があるかもしれないが、メーカーは生命を守るために際限なくコストをかけるわけにはいかない。
1960年代末、フォードはサブコンパクトカーのピントに安全上の問題が見つかったとき、悪名高い費用便益分析を行なった。「改良にかかる費用、発売遅れによる売上への影響、事故、負傷、死亡リスクの増大」などを見積もり、模擬裁判まで行なった結果、「避けられる死」の価格を1人20万ドルとし、欠陥があるまま販売することを選択したのだ。これはのちに大きな社会問題になり、最終的に、死亡者1人あたり「250万ドルの填補的損害賠償と350万ドルの懲罰的損害賠償」という莫大なコストを支払うことになった。
公的保険が適用される治療を選別する
超高齢社会で今後、高齢者の医療費の急激な負担増が不可避の日本では、どこまでを公的保険でカバーするかが議論の焦点になってくるだろう。このようなとき、欧米で使われているのが「質調整生存年数（QALY）」と「費用対障害調整生存年数（DALY）」で、いずれも健康の〈価格〉をつける方法だ。
ここではイギリスの公的保険制度（NHS）ですでに使われているQALYを見てみよう。
１QALYは完全に健康な状態で1年暮らすことで、死者は０QALYだ。死（０）と完全な健康(1)のあいだに、脚を骨折したり、呼吸器疾患やAIDSだったり、その他の健康面で大きな問題を抱えているひとたちがいる。
QALYは5つの効用尺度（EQ-5D）で評価される。「移動の程度」「痛み／不快感」「身の回りの管理（自分で洗面や着替えができること）」「不安／ふさぎ込み」「仕事や勉強、家事、余暇の活動など普段の活動ができる能力」だ。
どのように計算されるか、治療の比較例を見てみよう。
ある病気に対し、治療Aと治療Bの2つの選択肢がある。治療Aは年間治療費が100万円で、5年間の延命が期待できるから、「予想される追加費用総額」は500万円だ。それに対して治療Bは年間治療費が150万円、10年の延命が期待でき、「追加費用総額」は1500万円になる。
治療によってたんに延命できるだけでなく、生活の改善も期待できる。この改善度合いが「生存時間中の年間平均QALY増分」で、治療Aでは0.5QALY、治療Bでは0.3QALYだ。それが治療Aでは5年、治療Bでは10年継続するのだから、「期待されるQALY合計増分」は2.5QALY（0.5×5年）と3QALY（0.3×10年）になる。
ここから1QALYあたりの治療費用が計算できる。
治療Aでは2.5QALYの増加のために計500万円を支出するから、１QALY＝200万円（500万円÷2.5）だ。それに対して治療Bでは、3QALYの増加のために計1500万円を支出するから、１QAYL＝500万円（1500万円÷3）になる。
患者の生活の質を１QALY増やすためのコストは、治療Aが200万円、治療Bが500万円なのだから、治療Ａの方が費用対効果が高い。そこで公的保険では治療Ａのみを認め、治療Ｂは自費負担となるだろう。治療Ｂでは治療Ａより5年延命できるが、そのためには患者は、差額の1000万円を支払わなければならないのだ。
このようにQALYを使うと、「増分費用対効果比（ICER）」によって、保険適用かそうでないかの判断ができる。イギリスではブレア政権のときに「国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence :NICE）が設立され、もっともQALYの高い治療を行なうためのガイドラインを提供している。
公的な医療資源に制約がある以上、いずれ日本でも同じような計算が必要になるだろう。抵抗は大きそうだが。
それ以外でもフリードマンは、刑事司法、生命保険、出産、男女産み分け、中絶、子育てなどさまざまな場面での命の〈価格〉を論じている。これらはいずれも社会にとって不可欠な計算だが、完ぺきとはほど遠い。
わたしたちは、「命はすべて尊い、だが価格がつけられないわけではない。命には常に価格がつけられている。多くの場合、価格は不公平である」という現実をまずは受け入れる必要がある。そのうえで、「人の命に価格がつけられるときは、公平につけられ、必ず人権と人命が守られるようにしなければならない」のだ。
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